|
| Wat is de leeftijd van uw huis? | |
| Wat is de leeftijd van uw ketel? | |
| Hoe wordt de verwarming in uw huis geregeld? | |
| Hoe wordt de warmwatervoorziening in uw huis geregeld? | |
| Beschikt uw huis over: | wit |
|
ja nee |
|
ja nee |
|
ja nee |
|
ja nee |
|
ja nee |
| Heeft u na installatie van uw huidige ketel: | wit |
(bijvoorbeeld bijkeuken, serre) |
ja nee |
|
ja nee |
| Hoeveel leden telt uw gezin? | |
| Kunt u een schatting geven van uw gasverbruik in m3 (kubieke meters) per jaar: |
|
| Om u verder op de hoogte te kunnen houden hebben wij enkele persoonlijke gegevens nodig: |
wit |
| Email-adres | |
| Naam | |
| Geslacht | man vrouw |
| Wilt u op de hoogte gehouden worden van onze speciale aanbiedingen? |
ja nee |
| wit |